ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی وضعیت رسپتور استروژن و پروژسترون در تومورهاي بافتی بیماران مبتلا به سرطان پستان و ارتباط آنها با میزان تکثیر و درجه تومور

مقاله پژوهشی فصلنامە بیماريهاي پستان ایران سال هشتم شماره سوم پاییز 1394 ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی وضعیت رسپتور استروژن و پروژسترون در تومورهاي بافتی بیماران مبتلا به سرطان پستان و ارتباط آنها با میزان تکثیر و درجه تومور ایران * رباب شیخپور : دانشکده پزشکی واحد یزد دانشگاه آزاد اسلامی یزد و مرکز تحقیقات خون و آنکولوژي دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی یزد چکیده پستان مقدمه: مهمترین تومورمارکرها در تعیین پیشآگهی و نوع درمان سرطان پستان بروز رسپتورهاي استروژن و پروژسترون است. همچنین بیومارکر Ki67 (نشانگر میتوز) سرعت رشد و تکثیر تومور را نشان میدهد گرید یک عامل تعیینکننده در پیشآگهی و رفتار تومور است و غدد لنفاوي درگیر یک عامل پیشگوییکننده مهم براي قدرت تهاجم سرطان پستان محسوب میشود لذا هدف از انجام این مقاله ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی رسپتور استروژن و پروژسترون در بیماران مبتلا به سرطان و ارتباط آن با میزان تکثیر و درجه توموراست. روش بررسی: در این مطالعه توصیفی تحلیلی 184 بیمار مبتلا به سرطان پستان در محدوده سالهاي 1389-1392 از بیمارستان شهید صدوقی یزد انتخاب شدند. تکنیک ایمینوهیستوشیمی براي ارزیابی میزان رسپتور استروژن پروژسترون و تکثیر تومور (Ki67) به کار برده شد. آنالیز آماري با استفاده از تست پیرسون تاي کندال و رگرسیون خطی انجام گرفت. یافتهها: در این مطالعه میانگین میزان بروز PR, ER و Ki67 در افراد مبتلا به سرطان پستان به ترتیب ±13/3 69/16 %26/32±18/63 58/32±12/2 بود و ارتباط معکوسی بین میزان گیرنده استروژن و پروژسترون با گرید وجود داشت (0.05<P). اما ارتباطی بین گیرنده استروژن و پروژسترون با تکثیر سلول و سن بیمار وجود نداشت (0.05>P) نتیجهگیري: نتایج این مطالعه نشان داد که میزان بیان رسپتور استروژن و پروژسترون و تکثیر سلول در تومورهاي بافتی بیماران مبتلا به سرطان پستان متفاوت است. همچنین میزان بیان بالاي رسپتورهاي استروي یدي با کاهش درجه تومور در بیماران مبتلا به سرطان پستان همراه است. واژههاي کلیدي: سرطان پستان رسپتور استروژن رسپتور پروژسترون تکثیر تومور. * نشانی نویسنده پاسخگو: یزد دانشکده پزشکی واحد یزد دانشگاه آزاد اسلامی و مرکز تحقیقات خون و آنکولوژي دانشگاه علوم پزشکی شهید صدوقی رباب شیخپور. نشانی الکترونیک: Robab.Sheikhpour@iauyazd.ac.ir

ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی وضعیت رسپتور... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران مقدمه سرطان پستان شایعترین بیماري بدخیم در میان زنان است (1). هر سال یک میلیون مورد جدید از این بیماري تشخیص داده میشود. میزان مرگ و میر ناشی از سرطان پستان در ایران بالا بوده و بعد از سرطان ریه دومین علل مرگ ناشی از سرطان در زنان است (7-2). این بیماري در سنین کمتر از 25 سال نادر است و %77 موارد در سنین بالاي 50 سال رخ میدهد (8). از آن جا که سیر بالینی سر طان اولیه پستان در هر بیمار متفاوت از سایر مبتلایان است تعیین سرنوشت نهایی هر بیمار مشخص نیست و شناخت عواملی که بتواند به طور مستقیم و یا غیرمستقیم سرنوشت نهایی بیماران را پیشبینی کند در تصمیمگیري بالینی و انتخاب درمان مفید است (9). درجه تومور یا گرید از عواملی است که در تعیین پیشآگهی و رفتار تومور نقش دارد (1) و بیمارانیکه گرید بالاتري دارند قدرت تهاجم بیشتر و احتمالا طول عمر کمتري دارند (1). درگیري غدد لنفاوي زیر بغل یک عامل پیشگوییکننده بسیار مهم براي قدرت تهاجم سرطان پستان محسوب میشود (10). مطالعات گزارش کردند بیماران بدون درگیري غدد لنفاوي %30 احتمال عود دارند هورمونی از %55 تا %80 بالا میبرد (13). ژن Ki67 بر روي بازوي بلند کروموزوم شماره 10 قرار دارد. محصول ژن Ki67 یک پروتي ین غیرهیستونی به نام (PCNA) proliferating cell nuclear antigen است. PCNA در تمام مراحل چرخه سلولی G2,S,G1 و میتوز فعال است و فقط در سلولهاي در حال استراحت (G0) غیرفعال است. این بیومارکر به عنوان یک نشانگر میتوز نشاندهنده سرعت رشد و تکثیر تومور است و با ارزیابی آن با روش ایمینوهیستوشیمی میتوان به سرعت تکثیر تومور پی برد (17-14). بنابراین اطلاع یافتن از وضعیت هورمونهاي استروي یدي و میزان تکثیر سلول ارزش پیشآگهی فراوانی جهت انتخاب نوع درمان دارد.(12) با وجود تحقیقات گسترده در زمینه مارکرهاي مولکولی اختلافات مشاهده شده در نتایج و نیز تاثیر عوامل جمعیتی در بروز این بیومارکرها اهمیت بررسی مطالعات بیشتر در مناطق گوناگون را خاطر نشان میسازد لذا هدف از انجام این مقاله ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی رسپتور استروژن و پروژسترون در بیماران مبتلا به سرطان پستان و ارتباط آن با میزان تکثیر و درجه تومور میباشد. مواد و روشها انتخاب نمونه: در این مطالعه توصیفی تحلیلی طبق بررسی مقالات مرتبط و حجم جامعه مورد نظر با استفاده از فرمول کوکران به وسیله کارشناس آمار در سطح خطاي %5 کلیه زنان مبتلا به سرطان پستان که شامل 184 بیمار مبتلا به سرطان پستان بودند و در محدوده سالهاي 1389-1392 به بیمارستان شهید صدوقی یزد مراجعه کرده بودند انتخاب شدند. اطلاعات مورد نیاز مانند نوع سرطان سن و گرید از پرونده بیماران استخراج شد. همچنین میزان بیومارکر رسپتور استروژن و پروژسترون و Ki67 با روش ایمینوهیستوشیمی ارزیابی گردید. روش ایمینوهیستوشیمی: براي ارزیابی وضعیت گیرنده استروژن پروژسترون و میزان تکثیر سلول در تومورهاي بافتی پستان از روش ایمینوهیستوشیمی استفاده شد. در این روش تومورهاي سرطانی پستان بعد از جراحی در فرمالین %10 نگهداري شدند پس از 3 ساعت فرمالین تعویض گردید و بعد از 24 ساعت براي انجام پاساژ بافتی نمونهها در دستگاه Tissue processor قرار گرفتند. در حالیکه بیماران مبتلا به درگیري غدد لنفاوي %75 احتمال عود دارند (8). از ابزارهاي مهم دیگر در تعیین قدرت تهاجم بیماري وضعیت تومورمارکرها در زمان تشخیص است. تومورمارکرها پروتي ینهاي برگرفته از بافتهاي سرطانی هستند که در نمونههاي بافتی یا سرم بیماران سرطانی قابل ارزیابی هستند (11). یکی از این تومورمارکرهایی که در تعیین پیشآگهی و نوع درمان سرطان پستان نقش دارد بروز رسپتورهاي استروژن و پروژسترون است. بررسی وضعیتگیرندههاي استروژن و پروژسترون با استفاده از روش ایمینوهیستوشیمی انجام میگیرد و در آن از پادتنهاي ضد گیرنده هورمونی بر روي مقاطع بافتی استفاده میشود. سرطانهایی که داراي مقادیر بالاتري از گیرندههاي هورمونی هستند نسبت به آنهایی که فاقد گیرنده هستند پیش آگهی بهتري دارند (12). تومورهاي پستانی که داراي هر دو نوع گیرنده استروژن و پروژسترون باشند بالاترین شانس رمیسیون به دنبال هورمون درمانی را خواهند داشت. وجود این گیرندهها در تومور پستان پاسخ آنها را به درمان هاي ٥٢

رباب شیخ پور پاییز 1394 سپس عمل بلوكگیري انجام شد و بلوكهاي بافتی به ضخامت 4 میکرومتر برش زده شدند و بر روي لامهاي پلی الایزین دار قرار گرفتند. بعد از پارافینزدایی عملیات آبگیري و شفافسازي انجام گرفت. بازیابی آنتیژنها با محلول سیترات بافر و دماي Source Dako جدول 1: آنتی بادي اولیه استفاده شده در روش ایمینوهیستوشیمی Antibody Estrogen receptor Progesterone receptor Dilution Ready for use Ready for use 98 درجه سانتیگراد انجام شد. لامها بعد از شستشو با PBS به منظور مهار واکنش زمینه در محلول Isotype Monoclonal mouse anti human1d5 Monoclonal mouse anti human PGR 636 %3 Dako پراکسید هیدروژن در متانول قرار گرفتند. سپس از آنتیبادي اولیه طبق جدول 1 استفاده شد. بعد از شستشو از آنتیبادي ثانویه sheep anti mouse, anti-rabbit (HRP) (Ebne-sina, Tehran) استفاده شد. بعد از شستشو و قرار گرفتن با محلول سوبستراي پراکسیداز دي آمینو بنزیدین عمل آبگیري شفاف سازي و چسباندن لامل انجام شد و لامها زیر میکروسکوپ به بزرگنمایی 100x مورد ارزیابی قرار گرفتند. همچنین از نمونه کنترل منفی و کنترل مثبت استفاده شد کنترل منفی بدینگونه بود که بهجاي استفاده از آنتیبادي اولیه از Fetal Bovine Serum استفاده شد. آنالیز آماري: اطلاعات به دست آمده با استفاده از نرمافزار 19) version) SPSS مورد بررسی قرار گرفتد. براي ارزیابی متغیرها از آنالیز آماري رگرسیون استفاده شد. یافتهها در این مطالعه %87/5 از بیماران مبتلا به سرطان پستان از نوع Infiltraiting Ductal Carcinoma (فراوانی انواع هیستولوژیک سرطان پستان در جدول نشان داده شده است). همچنین خصوصیات بالینی بیماران در جدول داده شده است. بودند 2 نشان 3 میانگین میزان بروز PR, ER در بیماران مبتلا به سرطان پستان به ترتیب 58/32 ±12/2 69/16 ±13/3 بود. همچنین میانگین میزان تکثیر تومور (Ki67) %26/32± 18/63 بود. امتیازدهی: بررسی اسلایدهاي تهیه شده با روش ایمینوهیستوشیمی با نشانگرهاي ER, PR بدینگونه بود که در 100 سلول تومور مورد مشاهده تعداد سلول مثبت (صفر تا 100) مشخص گردید. در مورد نشانگر Ki67 نیز درصد سلولهاي مثبت از صفر تا گردید و به صورت درصد گزارش شد. 100 شمارهگذاري شکل 1 رنگآمیزي تومورها را با آنتیبادي Monoclonal mouse anti human1d5 و 636 Monoclonal mouse anti human PGR براي تشخیص میزان رسپتور استروژن و پروژسترون نشان میدهد. جدول 2: فراوانی انواع هیستولوژیک بیماران مبتلا به نوع هیستولوژیک تومور Infiltrating ductal carcinoma Infiltrating lobular carcinoma Medulary Carcinoma درصد سرطان پستان تعداد بیماران 161 درصد 87/5 8/5 2/1 2/1 15 4 4 Missing system جدول 3: تعداد خصوصیات بالینی بیماران Clinicopathological properties Grade I II III Age >40 years < 40 years Tumor Size >5Cm < 5 Cm 15 115 54 112 72 51 133 %8/1 %62/5 %29/4 %60/8 %39/2 %27/2 %72/8 ٥٣

ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی وضعیت رسپتور... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران ارتباط بین ER, PR با تکثیر تومور و سن بیمار با استفاده آنالیز آماري پیرسون نشان داده شده است. همچنین ارتباط بین و ER PR با گرید با استفاده از آنالیز آماري تاي کندال محاسبه شده است. نتایج این مطالعه نشان داد که ارتباط معکوسی بین میزان ER با گرید (P<0.05, coefficient correlation= -0.28) (P<0.01 coefficient correlation= -) 0.39) وجود داشت. همچنین ارتباط معکوسی بین میزان PR با گرید مشاهده شد. الف) ر گن آمیزي رسپتور استروژن >%90 همچنین ارتباطی بین میزان ER و PR با سن بیمار و تکثیر سلول در تومورهاي بافتی پستان مشاهده نشد.(P>0.05) ب) رنگآمیزي رسپتور پروژسترون >%90 شکل 1: رنگآمیزي تومورها همچنین براي تعیین ارتباط و ضریب همبستگی بین متغیرها از روش رگرسیون خطی آماري استفاده شد. جدول 4 و 5 ارتباط بین بیومارکر استروژن و پروژسترون با پارامترهاي هیستوپاتولوژي را نشان میدهد. ج) نمونه کنترل منفی جدول 4: ارتباط بین رسپتور استروژن با پارامترهاي هیستوپاتولوژي Dependent variables correlation میانگین ± انحراف معیار (r) ( ) Regression p-value R-square p-value گرید I:15 II:115 III: 54 ----------- *- 0 / 39 0 / 015 0 / 0034-0/ 5 0 / 25 0 / 001 49 / 5± سن بیمار 8 /3 **- 0/ 15 0 / 02 0 / 095-0/ 470 0 / 002 0 / 6 26 / 32± تکثیر تومور 18 / 63 **-0/ 10 0 / 010 0 / 15-0/ 133 0 / 018 0 / 14 ** Pearson / * tau Kendall ٥٤

رباب شیخ پور پاییز 1394 جدول 5: ارتباط بین رسپتور پروژسترون با پارامترهاي هیستوپاتولوژي Dependent variables correlation میانگین ± انحراف معیار (r) ( ) Regression p-value R-square p-value گرید I:15 II : 115 III: 54 ---------- *-0/ 28 0 / 078 0 / 02-0/ 15 0 / 002 0 / 028 49 / 5± سن بیمار 8 /3 ** - 0/ 71 0 / 504 0 / 44-0/ 075./ 0050 0 / 49 26 / 32± تکثیر تومور 18 / 63 **-0/ 014 0 / 0002 0 / 88-0 / 012 0 / 001 0 / 91 بحث ** Pearson / * tau Kendall بروز رسپتورهاي استروژن و پروژسترون در پاسخ به درمان و پیشآگهی سرطان پستان موثر میباشد. ارزیابی وضعیت این گیرندهها به منظور پیشبینی پاسخ به درمانهاي ضد استروژنی انجام میگیرد (23). مطالعات نشان دادند که تاموکسیفن به عنوان یک داروي آنتیاستروژنی با مهار گیرندههاي استروژنی اثر داروهاي کیموتراپی را قبل از سنین یاي سگی میافزاید.(19) میزان بروز رسپتور استروژن و پروژسترون در بیماران مبتلا به سرطان پستان در مطالعات مختلف متفاوت است (18 19). به نظر میرسد متفاوت نتایج در مو ثر عمده عامل مطالعات عوامل جمعیتی و نژادي است تا ثیر فاکتورهاي ظهور در نژادي و قومی بیومارکرهاي همواره مورد توجه محققان بوده است سرطان.(24) پستان همچنین عامل دیگري که میتواند در نتایج تاثیرگذار باشد حد آستانه مثبت براي نمونهها است.(12) در بررسی اسلایدهاي تهیه شده با روش ایمینوهیستوشیمی با نشانگرهاي ER, PR تعداد سلول مثبت (صفر تا 100) مشخص گردید ولی بعضی از مطالعات دیگر با در نظرگرفتن حد آستانههاي متفاوتی به نتایج دیگري دست یافتند 12) 18 25 و.(26 در این مطالعه ارتباطی بین تظاهر گیرندههاي استروژن و پروژسترون با Shaban سن افراد مشاهده نشد ولی در مطالعه و همکارانش تظاهر گیرندههاي و استروژن پروژسترون در سرطان پستان به طور قوي با سن بیماران ارتباط داشت به نحوي که وجود این گیرندهها در زنان مبتلا به سرطان پستان با سن بیشتر از 60 سال به طور معنیداري در مطالعه (8). یافت افزایش و Kadivar همکاران میزان بیومارکر مثبت ER وPR در گروه سنی بالاي 60 سال بیشتر از زیر 40 سال بود ولی این اختلاف از نظر آماري معنیدار نبود و این محققان گزارش کردند که بیان رسپتور استروژن و پروژسترون با سن بروز سرطان ارتباطی ندارد (27) که با مطالعه ما همخوانی داشت. در Tabe مطالعه و همکاران هم فراوانی موارد مثبت گیرندههاي استروژن در سنین زیر 50 سال و بالاي 50 سال تفاوت معنیداري نداشت (23) آنها براي توضیح این مساله ارتباط سن با گرید را بررسی کردند و مشخص شد که بیشتر تومورهاي درجه یک در سنین زیر 50 سال قرار دارند. در این مطالعه تومورهاي درجه یک بودن مثبت بیشترین درصد گیرندههاي هورمونی را در بین تومورها تشکیل دادند بنابراین این یافته همراه با کم بودن نسبی تعداد بیماران تا حدي توانست نتایج وضعیت گیرندههاي هورمونی با سن را توضیح دهد (23). بررسی میزان تکثیر سلولهاي تومورال سرطان پستان با روشهاي متفاوت از جمله تخمین درصد سلولهاي Ki67 مثبت به روش ایمینوهیستوشیمی تا حدودي پیشآگهی زنان مبتلا به سرطان پستان را پیشگویی میکند.(8) سرعت تکثیر سلولی یک عامل تعیینکننده مهم براي رفتار بیولوژیکی و مهاجمی سرطان پستان است و افزایش آن به عنوان شاخص تکثیر سلولی و رشد سلولهاي تومورال ارتباط واضحی با سیر تهاجمی تومور دارد (28 ٥٥

ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی وضعیت رسپتور... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران.(29 ٥٦ تومورهایی که میزان بالاتري ازki67 را دارند به داروهاي شیمیدرمانی پاسخ مطلوبتري میدهند. بنابراین دانستن وضعیت Ki67 و اطلاع یافتن از وضعیت تکثیر سلولی در تصمیمگیريهاي درمانی تاثیر بسزایی خواهد داشت (30). در این مطالعه ارتباطی بین میزان رسپتور استروژن و پروژسترون با سرعت تکثیر سلولی در سرطان پستان مشاهده نشد. Sistani هم در مطالعه خود ارتباط معناداري بین گیرنده استروژن و نشانگر تکثیر سلولی Ki67 مشاهده نکرد (12) اما Jensen و همکاران طی مطالعهاي نشان دادند که حضور گیرنده استروژن Eα در اپیتلیوم سرطان پستان با کاهش میزان بیان تکثیر سلولی (Ki67) همراه است (31). در مطالعه مورد نظر ارتباطی بین گیرندههاي استروژن و پروژسترون با تکثیر تومور مشاهده نشد. Zasławski و همکاران طی مطالعه دیگري که بر روي زنان مبتلا به سرطان پستان انجام دادند ارتباط منفی و معناداري بین میزان گیرندههاي پروژسترون و Ki67 مشاهده نمودند و گزارش کردند که بیان گیرندههاي پروژسترون با کاهش تکثیر تومور همراه است (32) ولی Anderson و همکاران مطالعهاي بر روي زنان مبتلا به سرطان پستان انجام دادند و ارتباطی بین میزان گیرندههاي استروژن پروژسترون با میزان تکثیر تومور مشاهده نکردند (33). همچنین در مطالعه ما ارتباط معکوسی بین میزان رسپتور استروژن و پروژسترون با درجه تومور (گرید) مشاهده شد. Anim و همکاران در مطالعه خود گزارش کردند کاهش درجه تومور با افزایش میزان گیرندههاي استروژن و پروژسترون همراه است Mirzae.(34) و همکاران وضعیت تومورمارکرهایی مانند رسپتور استروژن و پروژسترون را با گرید مورد بررسی قرار دادند و ارتباط معناداري بین آنها مشاهده نکردند ولی گزارش کردند بیمارانی که گرید بالاتري دارند قدرت تهاجم بیشتر و احتمالا طول عمر کمتري دارند (35). نتیجهگیري نتایج این مطالعه نشان داد که میزان رسپتور بیان استروژن پروژسترون و تکثیر سلول در تومورهاي بافتی بیماران مبتلا به سرطان پستان متفاوت است. این بیومارکرها وضعیت اطلاعات پروگنوستیک ارزیابی ارزشمند براي پزشکان در پاسخ به درمان فراهم میکند با توجه به اینکه تاکنون مطالعه مشابهی در این منطقه انجام نشده بود بررسی حاضر میتواند مبنایی براي مطالعات گستردهتر در منطقه باشد. References 1. Nishimukai A, Yagi T, Yanai A, Miyagawa Y, Enomoto Y, Murase K, Imamura M, Takatsuka Y, Sakita I, Hatada T, Miyoshi Y. High Ki-67 Expression and Low Progesterone Receptor Expression Could Independently Lead to a Worse Prognosis for Postmenopausal Patients With Estrogen Receptor-Positive and HER2-Negative Breast Cancer. Clin Breast Cancer 2014; 12.007 2. Sheikhpour R. Mohiti J. The effect of progesterone on p53 protein in T47D in cell line. Urmia Med J 2014; 25(10): 954-60. 3. Hida AI, Bando K, Sugita A, Maeda T, Ueda N, Matsukage S, Nakanishi M, Kito K, Miyazaki T, Ohtsuki Y, Oshiro Y, Inoue H, Kawaguchi H, Yamashita N, Aogi K, Moriya. Visual assessment of Ki67 using a 5-grade scale (Eye-5) is easy and practical to classify breast cancer subtypes with high reproducibility. J Clin Pathol 2015: 11. 4. Li H, Han X, Liu Y, Liu G, Dong G. Ki67 as a predictor of poor prognosis in patients with triple-negative breast cancer. Oncol Lett 2015; 9(1):149-52. 5. Sheikhpour R, Taghipour P. Evaluation of Tp53 codon 72 polymorphism and resulted protein in breast cancer patients in Yazd city. Breast cancer disease 2014; 7(3): 20-9. 6. Lyon IAfRoC: World Cancer Report. IARC 2003;188-93. 7. Sheikhpour R, Ghasemi N, Yaghmaei P, Mohiti J. Shiryazdi M.

رباب شیخ پور پاییز 1394 ٥٧ Immunohistochemical assessment of p53 protein and its correlation with clinicopathological parameters in breast cancer patients. Indian J Sci Technol 2014; 7(4 ): 472-9. 8. Alizadeh SA, Moshfeghi K, Kalantari M, Ebrahimi Kh. Lymph-node involvement and tumor markers in patients with breast cancer. Arak Medical University Journal (AMUJ) 2010; 12(4): 44-5. 9. Shams A, Keyhanian Sh, Ghafari F, Sarori mansour. Relation between Her-neu with estrogen and progesterone receptor and p53 in breast cancer patients. Irania Journal of Obstetrics, Gyncology and Infertility 2009; 43. 10. Gohari MR, Mokhtari Hesari P, Moghaddami Fard Z, Khodabakhshi R. Determining pattern of metastasis and prognostic factors in breast cancer using conditional regression model (PWP). Scientific Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research 2014; 12(1): 41-51. 11. Shahidsales S, Hosseini S, Ahmadi- Simab S, Ghavam- Nasiri M. The importance of Prognostic factors (ER, PR, P53) in breast cancer and their relationship with stage of disease. Mashhad Univ Med Sci 2014; 57(2):57-463. 12. Sharif Sistani N, Sadeghian M.H, Homaei F, Haghighati F. Immunohistochemical Study of cell proliferation marker, estrogen and progesterone receptors in breast carcinoma. Birjand Univ med Sci 2006; 13(3): 38-45. 13. Naghshvar F, Torabizadeh Zh, Emadian O, Zare A, Ghahremani M. Status of estrogene, progesterone receptors and HER-2/neu expression in invasive breast cancer. Gorgan Uni Med Sci 2007; 8(4): 64-67. 14. Golmohammadi R, Pejhan A. Gene experison of cell proliferative marker Ki67 in breast cancer. Gorgan Univ MED SCi 2011; 13(3): 65-71. 15. Taneja P, Maglic D, Kai F, Zhu S, Kendig RD, Fry EA, et al. Classical and Novel Prognostic Markers for Breast Cancer and their Clinical Significance. Clin Med Insights Oncol 2010; 4:15-34. 16. Xu L, Liu YH, Ye JM, Zhao JX, Duan XN, Zhang LB, et al. [Relationship between Ki67 expression and tumor response to neoadjuvant chemotherapy with anthracyclines plus taxanes in breast cancer]. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010; 15;48(6): 450-3. 17. Cheang MCU, Chia SK, Voduc D, Gao D, Leung S, Snider J, et al. Ki67 Index, HER2 Status, and Prognosis of Patients With Luminal B Breast Cancer. JNCI 2009; 101(10): 736-50. 18. Gadelkarim Ahmed H, Al-Adhraei MA, Al-Thobhani AK. Correlations of Hormone Receptors (ER and PR), Her2/neu and p53 Expression in Breast Ductal Carcinoma Among Yemeni Women. Open Canc Immunol 2011; 4:1-9. 19. Moghani M, Mokhtariyan K. Correlations of estrogen or progesterone receptors with grade of invasive ductal carcinomas of the breast in women referred to pathology center in Chaharmahal va Bakhtiari province, Iran. Shahr kord Univ Med Sci 2009; 11(3): 40-6. 20. Sterier M. Immunohistochemical and biomedical measurement of estrogen and progesterone receptor in primary breast cancer. Correlation of histopathology and prognostic factor. Ann Surg 1993; 218(1): 13-21. 21. Anim JT, John B, Abdulsathar S AS, Prasad A, Saji T, Akhtar N, et al. Relationship between the expression of various markers and prognostic factors in breast cancer. Acta Histochem 2005; 107(2):87-93. 22. Thike AA, Chang Ma. Immunohistochemical expression of hormones receptor in invasive breast carcinoma: correlation of results of H score with pathological parameters. Pathol 2001; 33(1): 21-5. 23. Tabei Z, Ashraf M. Estrogen and progesterone in 140 breast cancer patients. Iranian J Endocrinol metabol 2004; 1: 1-8. 24. Moradi M, Homaei F, Shamsian A, Eftekharzadeh I.Relationship between age

ارزیابی ایمینوهیستوشیمیایی وضعیت رسپتور... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران and estrogen, progestron, ki-67 and Her-2 / neu tumor marker in breast tumor. J breast canc disease 2010; 3(1 and 2): 7-13. 25. Penault-Llorca F, Andre F, e Sagan Ch, Lacroix-Triki M, Denoux Y. Ki67 Expression and Docetaxel Efficacy in Patients With Estrogen Receptor Positive Breast Cancer. J Clin Oncol 2009; 27(17): 2809-16. 26. Shafigh E, Y Abdolazimi, SH Shafaei, M Haji Ahmadi. Expression of p53, p27 cancer and their correlation with clinicopathological parameters in Shaheed beheshti hospital. Babol Univ Mel Sci 2007; 9(4): 7-14. 27. Kadivar M, Bozorgmehr N. Study of Cytologic Grading of Samples Obtained from Breast Carcinoma Cases Referred to Milad and Rasoul-e-Akram Hospitals between 2004 and 2005. Iran Univ Med Sci 2007; 14(54): 129-138 28. Sezgin Alikanoğlu A, Yıldırım M, Süren D, Kargı A, Yıldız M, Sezer C, Tutuş B. Bcl-2 and Ki-67 Expression in Young Women with Breast Cancer. J Clin Anal Med 2013; 4(5): 386-9. 29. Park D, Kåresen R, Noren T, Sauer T. Ki-67 expression in primary breast carcinomas and their axillary lymph node metastases: clinical implications. Virchows Arch 2007; 451: 11-8. 30. Mirmalek SA, Elham Kani F. Clinical Application of Breast Cancer Biology. Iranian J Surg 2009; 1(17): 1-17. 31. Jense E, Cheng G, Palmieri C, Saji Sh. Estrogen receptors and proliferation markers in primary and recurrent breast cancer. PNAS 2001; 98(26):15197-202. 32. Zasławski R, Surowiak P, Paluchowski P, Dziegiel P, Maciejczyk A, Pudełko M, Wojnar A, Zabel M. Differences in oestrogen and progesterone receptors, HER-2, p53 expression and proliferation in ductal breast cancers in relation to histopathological grade. Folia Morphol (Warsz) 2005; 64(1):9-15. 33. Anderson H, Hills M, Zabaglo L, A Hern R, Leary AF, Haynes BP. Relationship between estrogen receptor, progesterone receptor, HER-2 and Ki67 expression and efficacy of aromatase inhibitors in advanced breast cancer. Annals of Oncology 2011; 1: 1-7. 34. Anim JT, John B, AbdulSathar SA, et al. Relationship between the expression of various markers and prognostic factors in breast cancer. Acta histochemica 2005; 107: 87-93. 35. Reza Mirzaei H, Sabahat A, Fatemeh Nasrollahi, Mohammadi- Yeganeh L. Correlation between ER, PR, HER2 receptors and prognostic factors in breast cancer. Pajohandeh 2010; 15(4): 152-6. ٥٨